האם ביטוח רפואי מכסה נזקים של רשלנות רפואית?

תביעות של רשלנות רפואית עלולות להסתיים בפסיקת פיצויים של מאות אלפי שקלים. לכן, חלק גדול מהרופאים מבוטחים בביטוח אחריות מקצועית, שמכסה נזקים של רשלנות רפואית.

האם ביטוח אחריות מקצועית הוא חובה? האם נזקים שנגרמים למטופל במקרי רשלנות רפואית מכוסים במסגרת הביטוח הרפואי ובאילו מקרים הביטוח לא מכסה נזקים אלו? כל התשובות במאמר שלפניכם.

האם ביטוח אחריות מקצועית לרופאים הוא ביטוח חובה?

ביטוח אחריות מקצועית לרופאים, המבטח אותם במקרים של רשלנות רפואית, הוא אינו ביטוח חובה, שכן מדובר בהנחיה של משרד הבריאות שאינה מעוגנת בחוק או בתקנה.

למרות זאת, מסבירה עו"ד שירי אלון כי חלק גדול מהרופאים מבוטחים באופן יזום כדי שלא יידרשו לשלם בעצמם נזקים שנגרמו בעקבות רשלנות רפואית, ככל שיגרמו כאלה. בחלק מהמקרים רופאים אלו מבוטחים באופן יזום מטעמם, ובמקרים אחרים בית החולים הוא שדואג לבטח את רופאיו בביטוח מקצועי, בדומה לקופות החולים.

אולם רופאים שאינם מבוטחים בביטוח מקצועי, מסתכנים בתביעת נזיקין שעשויה להסתיים בפסיקת פיצויים לטובתו של הניזוק, ולהשפיע לרעה על מצבו הכלכלי של הרופא הנתבע.

לכן, חשיבותו של ביטוח אחריות מקצועית לרופאים היא גבוהה, שכן היא מונעת את תשלום הנזקים מכיסו של הרופא.

האם נזקים של רשלנות רפואית מכוסים במסגרת הביטוח הרפואי?

כעקרון, נזקים של רשלנות רפואית מכוסים במסגרת הביטוח הרפואי, שכן הפיצויים שייפסקו למטופל שניזוק במקרים אלו, משולמים על ידי הביטוח של קופת החולים.

כלומר, במקרים בהם מדובר במטופל שנגרם לו נזק עקב רשלנות רפואית, התביעה תוגש כנגד קופת החולים של הניזוק, והפיצוי ישולם על ידי חברת הביטוח המבטחת את קופת החולים, זאת מכוח האחריות השילוחית והמקצועית.

ישנן מספר דוגמאות למקרים אלו כגון רשלנות רפואית באבחון מחלה ע"י רופא משפחה, רשלנות רפואית במעקב הריון, רשלנות רפואית בביצוע טיפול שיניים ועוד.

במקרים אחרים של רשלנות רפואית – כאשר מדובר ברופא פרטי, התביעה תוגש כנגד הגורם המטפל, והפיצוי ישולם על ידי חברת הביטוח של הרופא הנתבע.

באילו מקרים הביטוח לא מכסה נזקים של רשלנות רפואית?

קיימים מספר חריגים בהם הביטוח הרפואי לא יכסה את הנזקים שנגרמו עקב רשלנות רפואית:

1. רשלנות רפואית בעניין שלא נכלל בסל הבריאות – ישנם מקרים בהם אירוע הרשלנות הוא חריג ולא נכלל בסל הבריאות הבסיסי, ולפיכך לא יינתן פיצוי לניזוק.

לדוגמא, רשלנות של רופא או מנתח פרטי, רשלנות בטיפול שהתבצע מחוץ לארץ, נזק שנגרם בעקבות קבלת תרופות המצויות מחוץ לסל התרופות ועוד.

2. רשלנות בטיפולים שלא נכללים בביטוח – ביטוחים פרטיים אינם מכסים נזקים של רשלנות רפואית במקרים בהם הטיפול שקיבל המטופל חורג ממסגרת הפוליסה.

בנוסף, בחלק מהמקרים הפוליסה עשויה לכלול חריגים לקבת פיצוי שהוצהרו מבעוד מועד, הקשורים לעברו הרפואי של המבוטח.

3. אשם תורם של המטופל הניזוק – במקרים בהם ייקבע כי הניזוק תרם בהתנהגותו או במחדלו להיווצרות הנזק שנגרם לו, חברת הביטוח עשויה לטעון כי למרות שהיא אכן מעניקה כיסוי לאירועי רשלנות רפואית, היא אינה צריכה לשאת בתשלום כל הנזק.

כך, עשוי להיקבע פיצוי חלקי וזאת בהתאם למידה בה תרם הניזוק לקרות הנזק.

האם חלה על בתי החולים חובה לבטח את הרופאים?

בית המשפט העליון קבע כי אכן חלה על בתי החולים חובה לוודא כי הרופאים העובדים בבית החולים מבוטחים בביטוח אחריות מקצועית כנגד תביעות של רשלנות רפואית העשויות להיות מוגשות נגדם.

על אף האמור לעיל, החובה עוסקת בכך שבית החולים ידאג לכך שכל רופאיו מבוטחים, אך אינו מחויב לבטח אותם בעצמו.

יש לציין, כי החובה לדאוג לביטוח לרופאים חלה הן במקרים בהם הרופא הינו עובד קבוע, והן במקרים בהם הרופא הוא רופא פרטי שמורשה לעבוד בבית החולים.

לסיכום, בשל העובדה כי הרופאים חשופים לתביעות שעלולות להסתיים בפסיקת פיצויים שישפיעו על מצבם הכלכלי לרעה, מומלץ לוודא כי אתם אכן מבוטחים כנגד מקרי רשלנות רפואית.

במידה שתבעו אתכם בגין רשלנות רפואית ואינכם מבוטחים, או שהנכם מטופלים שניזוקו כתוצאה מרשלנות רפואית, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי.

עורך דין מומחה ברשלנות רפואית, מנוסה בתיקים מסוג זה ויוכל לסייע לכם לטפל בנושא ביעילות, במהירות ובמקצועיות המרבית.