"לא מוצאים את התיק הרפואי" – השלכות על תביעות רשלנות

על פי סעיף 17 לחוק זכויות החולה חייבים כל רופא ומוסד רפואי לנהל רישום מסודר לגבי מטופלים. בכלל הרישום הזה אמורים להופיע פרטים על הטיפולים הקודמים שעבר המטופל, תוצאות הבדיקות שקיבל, חוות דעת חיצוניות ותלונות שהעלה.

הרישום הרפואי מהווה את העילה המרכזית לבחירת הטיפול המתאים. יתרה על כך, חוק זכויות החולה קובע בסעיף אחר כי הרופא חייב להציג בפני המטופל את התיעוד הרפואי. בניגוד למה שנהוג לחשוב, לא מדובר על מסמך סודי או מוגבל, אלא להיפך.

האם היעדר רשומה רפואית מהווה הגנה עבור הנתבע?

צוות רפואי ומוסד מטפל חייבים להיות מסוגלים להמציא גיליונות רפואיים ולהציגם על פי דרישה. לא ניתן לטעון להיעדר רישום במהלך תביעות רשלנות רפואית.

מצב מן הסוג הזה אינו מהווה הגנה וגורם לבית המשפט להטיל על הרופא והצוות את החובה לנמק מדוע התיק אינו בנמצא. היעדר רשומה הוא נושא חמור וכך מתייחס אליו גם בית המשפט.

מסירת הרשומות לידי המטופל

לעיתים מוסרים הרופאים את הרשומה רפואית לידי המטופל לצורך שמירה או המשך טיפול במוסד אחר. פעולה מן הסוג הזה מחייבת תיעוד ברור, בין אם על ידי המטפל או המוסד הרפואי.

אי ניהול של רשומה רפואית או היעדרה מהווים עילה לתביעת רשלנות רפואית, מעידים על חוסר מקצועיות ומקשים על רופאים ונתבעים לטעון לחפותם.

עדות להתנהגות רפואית רשלנית

ישנם מקרים רבים בהם בית המשפט רואים בהיעדר רישום רפואי עדות להתנהגות רשלנית במתן טיפול רפואי. בנוסף, להיעדר רישום רפואי יש גם השלכות מבחינת העברת נטל ההוכחה.

במידה ואין רישום רפואי זכאי התובע להעביר את נטל ההוכחה אל הנתבע וכך להעמידו בעמדה נחותה מול בית המשפט. זו היא טענה נפוצה בדיונים משפטיים ולכן מחסור ברישום רפואיים מהווה קושי עבור נשוא התביעה.

תובע המגיע אל דיונים משפטיים בנושא רשלנות רפואית צריך להיות מצויד בכל הרשומות הרלוונטיות. זהו הכלי החשוב ביותר לצורך תמיכה בגרסתו ובית המשפט קובע כי היעדר רשומה מסודרת הוא באחריותם של הנתבעים.

לא תמיד העדר תיק רפואי מעיד על רשלנות רפואית

אכן, העדר של תיק רפואי אינו דבר ראוי ומוטב לו הכל היה נשמר כפי שצריך. יחד עם זאת, יש לבחון האם העדרו של התיק גרם לנזק. קרי: האם אובדן תיק רפואי גרם לרופא שלא להיות מודע לטיפול קודם או רקע חשוב אחר – שהוביל בסופו של יום לטיפול רשלני.

במקרים רבים רופא יכול לברר היסטוריה רפואית של מטופל גם בלי הרשומות הרפואיות – קרי, גם בהעדר תיק רפואי. במקרים כאלה, לא ניתן להניח יד על הרופא כרופא רשלני מפאת חוסר בתיק רפואי.

דוגמא לכך: כשרופא מתייעץ עם הרופא שטיפל במטופל במשך שנים, כשרופא מברר מול המטופל עצמו על ההיסטוריה הרפואית שלו וכותב ומתעד את הדברים, ובמיוחד אם גם המטופל מציג מטעמו מסמכים שהוא שמר אצלו ומעידים על הסטטוס הרפואי שלו.

השורה התחתונה

כשתיק רפואי "נעלם" ואשר ביסוד היעלמותו יש כדי להוביל לרשלנות רפואית, או אז יש מקום לשקול פתיחה בהליכי תביעת רשלנות רפואית.

יחד עם זאת, הגם שמדובר באירוע פסול (אובדן תיק רפואי), אין בכך כדי להצביע באופן חד משמעי על רשלנות רפואית. כל מקרה לגופו, ולעיתים ניתן "לגשר" על אובדן התיק באמצעים אחרים, ועדיין לתת טיפול כמצופה מרופא סביר.